Bolesti štitnjače u trudnoći

Štitnjača je žlijezda koja je smještena s prednje strane vrata, u donjoj polovici. Svojim izgledom podsjeća na leptira, građena od dva režnja koja su međusobno spojena središnjim suženim dijelom. Luči hormone koji utječu na brojne stanice i sustave u tijelu te je vrlo važna za normalno funkcioniranje svake žene, posebno u trudnoći. Trudnoća je stanje u kojem se događaju brojne hormonske promjene, a štitna žlijezda ima također ulogu u tim fiziološkim promjenama te svojom disfunkcijom može značajno utjecati na tijek i samu trudnoću.

Fiziološke promjene lučenja hormona štitnjače u trudnoći

Štitnjača izlučuje u krv svoja dva hormona, trijodtironin (T3) i tiroksin (T4) koji se onda vežu za bjelančevine, najvećim dijelom za globulin koji veže tiroksin (TBG). Dio hormona nije vezan za specifične bjelančevine i nazivaju se slobodnim hormonima štitnjače (fT3, fT4). U fiziološkim okolnostima hipotalamus i hipofiza upravljaju radom štitne žlijezde. Hipotalamus izlučuje TRH koji utječe na hipofizu i njezino lučenje tireotropina (TSH), koji onda djeluju na sintezu i lučenje hormona štitnjače. Važan za normalno funkcioniranje štitnjače je i jod.

Pravilna sekrecija hormona štitnjače pomaže održavanju trudnoće, te uredan razvoj mozga i živčanog sustava djeteta. U prvom tromjesečju, dijete prima hormone štitnjače preko posteljice, zbog čega je važna uredna hormonalna ravnoteža majke. Nakon toga, djetetova štitnjača sazrijeva i sama počinje proizvoditi hormone, ipak dijete i dalje ostaje ovisno o majčinom unosu joda, koji je nužan za sintezu hormona štitnjače. Kako bi se zadovoljili zahtjevi majke i djeteta za vrijeme trudnoće, raste potreba za hormonima štitnjače.

S funkcionalnim promjenama štitnjače u trudnoći povezana su dva hormona – estrogen i humani korionski gonadotropin (hCG). Estrogen je glavni ženski hormon i u trudnoći povećava količinu bjelančevina koje u krvi vežu hormone štitnjače (tzv. proteinski nosač), što direktno povećava koncentraciju T3 i T4 hormona koji su vezani na proteinski nosač u krvi.

Ova pojava najčešće dovodi do zablude i krive dijagnoze hipertireoze te se iz tog razloga preporučuje mjerenje slobodnih hormona štitnjače (fT3 i fT4) u trudnoći. Sljedeći hormon karakterističan za trudnoću i funkcionalne promjene štitnjače u trudnoći je hCG. Njegova koncentracija mjeri se pri testiranju trudnoće, a porast razine događa se odmah nakon začeća s maksimumom oko 10. tjedna gestacije. hCG ima umjerenu stimulirajuću tireotropnu aktivnost, što znači da blago potiče štitnjaču na proizvodnju hormona. Također, djeluje direktno na TSH receptore.

Koncentracije TSH tijekom prvog tromjesečja mogu biti blago povišene i stimulirati rad štitnjače, ali se ubrzo vraćaju na normalne vrijednosti ukoliko se radi o fiziološkoj trudnoći. Također, valja imati na umu da dolazi do prolaznog pada koncentracije TSH između 8.-14. tjedna gestacije koji je u korelaciji s koncentracijom hCG i pritom je normalni raspon TSH u zdravih trudnica niži od očekivanog u zdravih žena pa to treba uzeti u obzir pri tumačenju rezultata laboratorijskog testiranja.

Dakle, promjene hormona štitnjače su normalna pojava za vrijeme trudnoće, no važna su redovita kontroliranja rada štitnjače, kako bi se na vrijeme dijagnosticirala patološka stanja ukoliko se ona razviju. Za vrijeme trudnoće može doći i do diskretnog porasta veličine štitnjače koji se ne može utvrditi kliničkim pregledom. Karakterističan je više za područja s manjom koncentracijom joda, u koja se Hrvatska više ne ubraja, no nužan je oprez.


Hipertireoza u trudnoći

Hipertireoza, što znači povećano lučenje hormona, rjeđe se javlja za vrijeme trudnoće od hipotireoze. Povećava rizik intrauterinog zastoja rasta, preuranjenog poroda, preeklampsije, srčanog zastoja, spontanog pobačaja, neonatalne tireotoksikoze, prirođene malformacije ploda. Razine TSH su uglavnom smanjene, dok je povećana koncentracija slobodnog T4 hormona. Najčešće se javlja u sklopu Gravesove bolesti, za koju trudnice uglavnom znaju od prije trudnoće, a osim toga može se javiti kao gestacijska hipertireoza, dok su neki drugi uzroci kao toksični adenomi ili prolazni tireoiditisi vrlo rijetki. Uzrok može biti i vrlo visoke vrijednosti hCG koje prate hiperemezu u trudnoći. Hiperemeza se očituje mučninom, povraćanjem, gubitkom na težini u prvoj polovici trudnoće, dehidracijom.

Težina kliničke slike korelira s koncentracijom majčinog fT4. Terapija je suportivna te u drugom dijelu trudnoće dolazi do stabilizacije razina hormona, no nužno je odrediti autoantitijela štitnjače koja su prisutna u Gravesovoj bolesti.

Kod mladih žena koje od ranije imaju dijagnosticiranu Gravesovu bolest, preporučuje se planiranje trudnoće. Točnije, ako je tijek bolesti takav da upućuje na potrebu konačnog liječenja potrebno je prije trudnoće ili kirurški odstraniti štitnjaču kada za to postoje indikacije ili liječenje radioaktivnim jodom. Žene znaju iz straha odgađati operativni zahvat, no nepripremljenim ulaskom u trudnoću zapravo se suočavaju sa znatno složenijim stanjem.

Autoantitijela prolaze placentu te mogu prouzročiti Gravesovu bolest ploda. Gravesova bolest može prouzročiti zastoj rasta ploda, preuranjeni porod, preeklampsiju, nužan je i neonatalni nadzor upravo zbog mogućnosti antitijela da pređu posteljicu. Pojavu ove bolesti za vrijeme trudnoće nije jednostavno za dijagnosticirati jer simptomi dijelom odgovaraju i simptomima u normalnoj trudnoći. Pozornost treba obratiti na pozitivan titar autoantitijela koja onda sugeriraju na dijagnozu.

Hipertireoza u trudnoći treba biti nadzirana i to svakih 4-5 tjedana retestiranjem hormona,u početku trudnoće i češće te treba održavati TSH vrijednosti na najnižoj granici, a vrijednosti fT4 na najvišoj dopuštenoj granici. Lijekove treba upotrebljavati u najnižoj mogućoj dozi. Lijek izbora u liječenju hipertireoze je propiltiouracil, koji se daje u najmanjim mogućim dozama jer prolazi posteljicu i može uzrokovati fetalnu hipotireozu.

Hipotireoza u trudnoći

Hipotireoza ili smanjeno lučenje hormona, definira se povećanim vrijednostima TSH uz smanjenu vrijednost slobodno hormona tiroksina. Vrlo često radi se o subkliničkom obliku hipotireoze u trudnoći, no pokazalo se kako i subklinička hipotireoza povećava komplikacije u trudnoći. Ipak, najčešći uzrok hipotireoze, u žena kojima ne manjka joda, je autoimuna Hashimotova bolest. Riječ je o kroničnoj, autoimunoj upalnoj bolesti u kojoj dolazi do uništavanja stanica štitnjače i pritom do smanjene sinteze i lučenja hormona. Dijagnoza se temelji na dokazu visokog titra protutijela na tireoidnu peroksidazu. Današnje spoznaje upućuju da je taj poremećaj važno prepoznati i prije, a ne samo u trudnoći, te ga pozorno pratiti nakon trudnoće. Važnost kroničnog tireoiditisa prije trudnoće zamijećena je zbog češćih problema s neplodnošću, a povećana je i učestalost spontanih pobačaja. U podlozi tih tegoba može biti blaga neotkrivena hipotireoza, ali mogu biti i posljedica autoimunih mehanizama koji također negativno utječu na zanošenje.

Kliničku hipotireozu treba svakako liječiti. Preporučeno liječenje za trudnice je oralni levotiroksin. Ovaj lijek nije štetan za fetus, štoviše nužan je za njegov razvoj ako majka boluje od hipotireoze. Liječenje uključuje sve trudnice čiji je TSH viši od navedenih preporuka za pojedino tromjesečje i uz sniženi fT4 te sve žene s vrijednošću TSH većom od 4 ml/L, čak i ako je fT4 normalan. Naime, pokazalo se kako i blago povećanje TSH iznad normalne razine u trudnoći može utjecati na kvocijent inteligencije djeteta. Žene koje imaju hipotireozu i zatrudne, u prvoj polovini trudnoće trebaju provjeravati hormone štitnjače svaka 4 tjedna kako bi se mogla prilagođavati doza lijeka. Smjernice preporučuju da se razina TSH opet provjeri između 26 i 32 tjedna. Nakon porođaja, dozu bi trebalo smanjiti na onu koja je bila prije trudnoće i provjeriti ju opet 6 tjedana nakon porođaja. Žene s Hashimotovom bolesti koje nisu na terapiji trebale bi se kontrolirati svakih 4-6 tjedna tijekom trudnoće i sve do sredine trudnoće, a bilo koji uočeni poremećaj treba liječiti.

Što nakon poroda?

Hormone štitnjače treba kontrolirati i nakon poroda, preporučuje se 6-10 tjedana od poroda. Najčešće je potrebna redukcija terapije propisane za vrijeme trudnoće na vrijednosti koje je žena uzimala prije trudnoće. No, pokazalo se da određeni broj žena s Hashimotovom bolešću i pod terapijom, nakon porođaja trebaju veće doze lijeka nego što su imale prije trudnoće, zato što trudnoća pogoršava autoimunu disfunkciju štitnjače. Također, moguća je pojava postpartalnog tireoiditisa, pa je hormone štitnjače potrebno nastaviti pratiti posebice ako su prisutna protutijela na štitnjaču odnosno kronični autoimuni tireoiditis. Povišene razine hormona štitnjače u postpartalnom tireoiditisu obično traju nekoliko tjedana, nakon čega slijedi duže razdoblje hipotireoze koje se javlja u vremenu od 3 mjeseca do godinu dana nakon poroda. Tijekom hipotireoze treba svakako uvesti nadoknadu levotiroksinom kako bi se tegobe lakše podnijele, a posebice ako žena doji ili planira drugu trudnoću. Snižena razina hormona se većinom spontano oporavi, ali dugoročno oko polovica žena s postpartalnim tireoiditisom razvije trajnu hipotireozu te im je potrebna stalna nadoknada levotiroksinom.

Svakako je nužno kontroliranje razine hormona i nakon trudnoće, kao i za vrijeme trudnoće, odnosno prije ukoliko je poznata dijagnoza neke patologije štitnjače.

Hrvatsko društvo za štitnjaču preporučuje učiniti probir na bolesti štitnjače, određivanjem TSH svim trudnicama prilikom prvog pregleda u trudnoći.


Napisano od: Dr.sc. Ivana Pentz, Specijalist ginekologije i opstetricije-subspecijalist humane reprodukcije.

Obratite nam se s povjerenjem

Ne odgađajte zdravlje

Pošaljite upit