LETZ metoda i konizacija

Podizanjem svijesti putem medija i preko raznih dobrotvornih akcija, žene ipak sve više vode brigu o svom zdravlju, a time i intimnom zdravlju. Odlaskom na redovite ginekološke preglede i redovitim obavljanjem Papa-testa, koji se radi nakon što žena postane seksualno aktivna, vodi se briga o svom zdravlju i time smanjuje rizik od napredovanja bolesti (ukoliko se ona pojavi ), jer ih se uoči na vrijeme. Smanjuje se rizik umiranja od raka vrata maternice za oko 90% .

Uočavanjem prekanceroznih promjena može se na vrijeme intervenirati i raznim postupcima ukloniti te promjene, i tako spriječiti napredovanje bolesti. LETZ metoda, oznaka za zahvat kojim se odstranjuje transformacijska zona na površini vrata maternice niskovoltažnom električnom omčom, kao i konizacija, dijagnostički i istodobno terapijski postupak prilikom kojeg se uzima dublji isječak vrata maternice u vidu konusa ili stošca, mogu pomoći pri odstranjivanju tih prekanceroznih lezija na vratu maternice.

---

Transformacijska zona – opasna zona

Područje vagine i vanjskog dijela vrata maternice (egzocerviksa) prekriveno je višeslojnim pločastim epitelom, dok kanal vrata maternice (endocerviks) oblaže jednoslojni cilindrični epitel. Transformacijska zona područje je cerviksa koje se proteže između cilindričnog i mnogoslojnog pločastog epitela koji se tijekom reprodukcijske dobi "sudaraju" na površini cerviksa. Područje transformacijske zone najosjetljiviji je dio cerviksa, ovo je mjesto na kojem dolazi do "metaplazije", umnožavanja rezervnih stanica i njihovog diferenciranja u pravcu mnogoslojnog pločastog epitela koji postupno zamjenjuje vulnerabilni cilindrični epitel i manje ili više potiskuje u pravcu endocervikalnog kanala. Ovo je ujedno i mjesto gdje nastaje HPV infekcija, početna u nizu reakcija koje mogu dovesti do nastanka cervikalne displazije (LSIL I HSIL).

Primarna skvamokolumnarna granica predstavlja spoj originalnog pločastog epitela vagine i egzocerviksa s jednoslojnim cilindričnim epitelom endocervikalnog kanala. Položaj skvamokolumnarne granice nije cijeli život stalan i ovisi o hormonskom statusu i životnoj dobi. Zbog djelovanja niskog pH rodnice dolazi do već spomenute metaplazije osjetljivog cilindričnog u otporniji pločasti epitel. Spoj između novonastalog metaplastičnog pločastog i cilindričnog epitela nazivamo sekundarnom skvamokolumnarnom granicom.

---

Što je LETZ metoda i kako se izvodi ?

LETZ (Loop Excision of Transformation Zone) oznaka je za zahvat kojim se odstranjuje transformacijska zona vrata maternice niskovoltažnom "dijatermijskom petljom", električnom omčicom, pri čemu istodobno duž crte reza dolazi i do koagulacije tkiva, odnosno zatvaranja krvnih žila. “LETZ biopsija” je uzimanje uzoraka vrata maternice s bilo kojeg njegovog dijela, također koristeći električnu omču, a “LETZ konizacija“ odstranjivanje dijela vrata maternice u obliku konusa.

Prednosti elektrokirurške tehnike su jednostavnost zahvata, kraće vrijeme operacije, mogućnost ambulantnog zahvata, kao i manje poslijeoperacijske tegobe.

LETZ predstavlja maksimalno poštedni i minimalno invazivni kirurški zahvat, primjenjiv na ženama sve dobi. Obavlja se pod lokalnom anestezijom, ne boli te traje otprilike 5 -10 minuta. Radi se o poštednom zahvatu koji je naročito prikladan za žene adolescentne i reprodukcijske dobi, jer omogućuje uklanjanje abnormalnih promjena u cijelosti, a ne ostavlja značajnije posljedice na reproduktivni sustav žene. Tkivo se otklanja površno, te se tek nakon zahvata i patohistološkog nalaza vidi da li je promjena otklonjena u cijelosti. Zbog korištenja visokofrekventne struje, krvarenje je minimalno. Metoda se zbog svog poštednog karaktera osobito preporučuje ženama koje još nisu rodile, jer je trudnoća moguća već 6 mjeseci nakon postupka.

---

Što nakon zahvata?

Razdoblje cijeljenja i oporavka rane traje tri tjedna, za ovo vrijeme iscjedak je prvo vodenastog karaktera, dok tijekom drugog tjedna oporavka može biti sukrvav do krvav, ali ne jači od menstruacijskog krvarenja. Prva kontrola nakon zahvata ovisi o rezultatu histološke analize. Ako period cijeljenja protječe bez komplikacija, a histološka analiza pokazuje da abnormalno tkivo ne dolazi do rubova preparata, tada se prva kontrola planira za 4-6 mjeseci, ovisno o stupnju displazije. Ukoliko su rubovi preparata zahvaćeni displazijom, radi se o teškoj displaziji, tada se citološko-kolposkopska kontrola planira za 3-4 mjeseca od zahvata.

Nakon zahvata preporučuje se mirovanje narednih 24 sata te bolovanje i tjelesna pošteda 10-14 dana. Tijekom prva tri tjedna ne preporučuje se korištenje sjedećih ili ležećih kupki. Tuširanje je dozvoljeno. Potrebno je i tri – četiri tjedna apstinirati od seksualnih odnosa te se u slučaju jačih bolova i krvarenja javiti liječniku. U slučaju jačih bolova može se koristiti neki od analgetika, osim acetil-salicilne kiseline (Aspirin, Andol) koji može produljiti vrijeme krvarenja. Tijekom prvih 24 sata izbjegavati alkohol koji širi krvne žile i pojačava krvarenje, te tijekom 3 tjedna nakon zahvata ne koristiti tampone, zbog mogućeg mehaničkog oštećenja rane i krvarenja.

Komplikacije LETZ metode su vrlo rijetke,ali moguće kao i kod svakog kirurškog zahvata. Vrlo rijetko se javlja jako nekontrolirano krvarenje, moguće su iako u današnjim uvjetima dosta rijetke infekcije koje se onda antibiotskom terapijom rješavaju. Iznimno je moguće suženje vrata maternice i posljedično bolne menstruacije.

---

Konizacija

Konizacija je dijagnostički i istodobno terapijski postupak prilikom kojeg se uzima dublji isječak vrata maternice u vidu konusa ili stošca. Bazu stošca čini površina vrata maternice, a vrh zalazi u endocervikalni kanal sve do unutrašnjeg ušća vrata maternice. Veoma je bitno da se sve sumnjive promjene nađu unutar baze konuse. Dubina i širina ovoga konusa ravna se osim prema Schillerovoj probi ili kolposkopskom nalazu, i prema životnoj dobi pacijentice. Po pravilu, konus je plitak i široke baze kod mlađih pacijentica. Kod starijih pacijentica konus može biti i uže baze, ali se zato pruža visoko u cervikalni kanal gotovo do samog unutrašnjeg ušća cerviksa.

Najčešće se izvodi kod premalignih i malignih promjena vrata maternice. Ukoliko se radi o klasičnom konizaciji nožem, tada se izvodi u općoj anesteziji, a ako se radi radiofrekventnom omčom ili laserom, može se uspješno napraviti i u lokalnoj anesteziji. Ukoliko su rubovi konusa slobodni, tada je konizacija i konačni zahvat. Ako promjena zahvaća neki od rubova, liječenje se ne smatra završenim. Potreban je intenzivan daljnji nadzor, prije svega citološko-kolposkopskog karaktera, a kod ponavljanja displazije u PAPA testu potrebno je načiniti ili rekonizaciju ili histerektomiju, ovisno o starosti pacijentice, rezultatu kontrolnog PAPA testa i želji pacijentice za daljnjim rađanjem.

Klasična konizacija podrazumijeva odstranjenje tkiva kirurškim nožem - skalpelom, pa se stoga naziva i kirurška konizacija ("Messerkonisation").

Ukoliko se umjesto kirurškog noža koristi laserski zrak, ovaj tip konizacije se označava laserska konizacija ("Laserkonisation").

U našoj poliklinici konizacija se radi radiofrekventnom omčom na način da se odstranjuje transformacijska zona vrata maternice električnom omčom.
Time dijagnosticiramo i liječimo promjene vrata maternice visokog stupnja (CIN II, CIN III).
Metoda je jednostavnija i poštednija, oporavak je kraći, no time ne umanjuje kliničku vrijednost klasične konizacije.

---

Indikacije za konizaciju

Konizacija grlića maternice izvodi se u dijagnostičke i terapijske svrhe u slučajevima kada ponovljeni citološki nalaz (PAPA test) ukazuje na malignitet, a kolposkopijom se ne može identificirati lezija, kada citološki nalaz pokazuje veći stupanj promjene od one utvrđene kolposkopijom ili ciljanom biopsijom (biopsija vrata maternice). Indikacija za konizaciju bit će i kada citološki nalaz ukazuje na atipičnost stanica ili citološki/kolposkopski/patohistološki nalaz ukazuje na mikroinvazivni karcinom. Konizaciju ćemo izvoditi i kada se promjena širi u endocervikalni kanal i ne može se eksplorirati kolposkopijom.

---

Što nakon zahvata?

Oporavak nakon konizacije u prosjeku traje 14 dana (kod klasičnog postupka 4-6 tjedana). Vaginalno krvarenje može trajati tjedan dana, a iscjedak smeđe boje može biti prisutan i do tri tjedna. U periodu oporavka ne bi se smjelo koristiti tampone niti prakticirati spolni odnos. Većina pacijentica nakon zahvata nema većih bolova.

Komplikacije konizacije su moguće, iako nisu česte, a dijelimo ih na rane i kasne. Rane komplikacije konizacije su naknadno krvarenje (cca. 4%), kao i upalni procesi u maloj zdjelici (parametritis, adneksitis). Kasne posljedice su stenoza cerviksa (suženje kanala vrata maternice) s mogućnošću ograničenja koncepcije ili otežanog otvaranja vrata maternice prilikom porođaja.